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睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识——北大人民医院何权瀛
 
睡眠呼吸暂停(SA)的主要特点是睡眠过程中由于上气道完全或部分阻塞和/或呼吸中枢驱动降低导致呼吸暂停,从而产生慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留、反复胸腔内负压增大、反复微觉醒、睡眠结构异常、白天嗜睡、记忆力下降及自主神经功能紊乱等。近年来,大家逐渐认识到睡眠呼吸暂停是一种全身性疾病,因为本病不仅可以引起缺氧、二氧化碳潴留,还会引起或加重高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心力衰竭、糖尿病及胰岛素抵抗、脑卒中,因而引起了许多学科医生的广泛关注。中华医学会呼吸病学分会睡眠学组会同心血管病学分会专家就睡眠呼吸暂停与心血管疾病的相关问题进行座谈、讨论,并就有关若干问题达成共识。现节选部分内容刊登如下。
睡眠呼吸暂停分类
    睡眠呼吸暂停包括阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)。临床以OSA最为常见,主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅,夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱。导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害,严重影响患者的生活质量和寿命。
    病因和主要危险因素(1)超重与肥胖:体重指数(BMI)≥24 kg/m2为超重,BMI≥28
kg/m2为肥胖。(2)年龄:成年后随年龄增长患病率增加;女性绝经期后患者增多,70岁以后患病率趋于稳定。(3)性别:男性患者明显多于女性。(4)上气道解剖异常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等)、Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。(5)家族遗传倾向:部分患者具有明显的家族遗传倾向。(6)长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠药物。(7)长期重度吸烟。(8)其他相关疾病:包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾病(如帕金森病)及长期胃食管反流等。
睡眠呼吸暂停与心血管疾病的相互关系
OSA与高血压
    流行病学研究  多项大规模人群调查结果显示,OSA与高血压相关,甚至存在因果关系。2008年美国心脏病协会、美国心脏病学基金会等共同发表的“睡眠呼吸暂停与心血管疾病”专家共识明确指出:约50%的OSA患者患有高血压,至少30%的高血压患者伴有OSA,而这部分患者的OSA常因被漏诊而贻误治疗。
    OSA患者因夜间频繁的呼吸暂停,血氧反复降低,从而引起血压上升,正常昼夜血压“杓型”血压节律消失,甚至发生“反杓型”节律改变。新近研究结果显示昼夜血压呈非杓形节律改变时患者发生靶器官损害的危险性显著增加,直接影响人的健康和生命。与“杓形”血压节律人群比较,非“杓形”血压节律者存活率明显减低。2003年美国高血压评价和防治委员会第7次报告(JNCT)中已经明确将OSA列为继发性高血压主要病因之一。从高血压病因学角度讲,这是一个划时代的文件,如果有效解决了OSA患者的高血压问题,将是高血压整体防治策略的重大突破,从而有利于减少心脑血管事件发生。
    治疗OSA对血压的影响  治疗OSA能有效控制继发于OSA的高血压患者的血压。持续气道正压通气(CPAP)是目前治疗OSA的首选方法,也是治疗OSA患者高血压的有效方法。多数研究表明CPAP治疗可降低OSA患者夜间和日间升高的血压。最近几项研究结果显示,与安慰剂组相比,血压正常者CPAP后血压下降幅度小或不下降,但高血压患者血压下降显著。其中一项纳入118例患者的研究显示CPAP治疗后血压平均降低3.3~3.4 mm Hg。
OSA与冠心病
    OSA和冠心病之间的关系密切,已引起国内外临床医生的高度重视。
    流行病学研究  流行病学研究显示OSA患者冠心病患病率为20%~30%,AHI是预测冠心病死亡的独立危险指标,合并OSA的冠心病患者5年病死率比对照组增加62% 。经心导管检查证实440例OSA患者中冠心病患病率为24.6%,而经无创方法(未行冠脉造影)诊断的冠心病患病率为33.2%。
    治疗OSA对冠心病的影响  一项观察性研究结果表明OSA合并冠心病患者中,治疗OSA与新发心血管事件减少相关。第二项前瞻性研究结果表明患有重度OSA但未接受治疗的男性患者(AHI>30次/h),致死性和非致死性心血管事件显著增多,而接受治疗的OSA患者中发生致死性和非致死性心血管事件的水平与单纯打鼾者接近。第三项研究比较107例接受CPAP治疗和61例CPAP不耐受患者的心血管事件,结果显示未接受治疗组中总的心血管死亡更常见(P=0.0009)。
OSA与心律失常
    流行病学研究  100%的OSA患者睡眠时心率变异性较大,心率快-慢交替是OSA患者睡眠时最典型的心电图改变。近年来的研究表明OSA是导致夜间心律失常的原因之一。不少患者并无基础心脏病史,应用CPAP治疗纠正睡眠呼吸紊乱后,心律失常即可部分或全部消失。
    (1)缓慢性心律失常:较早的一项研究显示,经多导睡眠监测(PSG)及心电Holter监测,18%的重度OSA患者存在缓慢性心律失常,239例OSA患者夜间Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞及超过2 s的窦性停搏的发生率为17/239。80%以上的患者在呼吸暂停期间有明显的窦性心动过缓,一半以上的重度OSA患者会出现包括窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞、频发室性期前收缩及短阵室性心动过速等各种心律失常。另一方面,缓慢型心律失常患者中OSA的检出率增加,例如,房室传导阻滞患者中68%存在睡眠呼吸暂停。
    (2)心房颤动:最早的研究表明OSA 患者中夜间阵发性心房颤动的发生率为3%。近期研究结果显示,重度OSA患者心房颤动的发生率为5%,而非OSA者只有1%。Gami等发现151例心房颤动患者中49%的患有OSA,而373例非心房颤动者中只有32%合并OSA。在复律后CPAP治疗可以显著降低房颤的复发率。OSA是发生心房颤动的独立危险因素。
    (3)室性心律失常:OSA患者睡眠时的室性早搏较清醒时多发,甚至只在睡眠时发生。一项以社区人群为对象的调查研究发现,合并OSA者短暂阵发性室性心动过速(5.3%,1.2%,P=0.004)及多发室性早搏如二联律、三联律甚至四联律(25%,14.5%,P=0.002)的发生率均显著增高。对糖尿病、高血压、血脂水平及心力衰竭等混杂因素校正后这种差异仍存在。
    (4)心源性猝死:人群中心源性猝死发生的高峰在6:00~10:00。而OSA患者在睡眠中(0:00~ 6:00)的病死率最高(相对危险度为 2.57)。Gami等回顾分析了112例曾作过PSG检查的猝死患者的临床资料,发现一半的OSA患者死于睡眠中,无OSA者只有21%,而且这种死亡的时间模式与OSA的发病规律直接相关。
    治疗OSA对心律失常的影响  如基础心脏传导系统正常且无甲状腺功能减退,在呼吸暂停期间发生的缓慢性心律失常或心脏传导阻滞均可通过应用CPAP治疗而得到改善。未予治疗的OSA患者在房颤成功转复后,1年内的复发风险为82%,约为经有效治疗的OSA患者复发率的2倍。治疗OSA也可以降低室性心律失常的发生率和严重程度。对患有OSA且每小时睡眠室性早搏超过10次的18例心力衰竭患者进行1个月的随机对照研究,发现CPAP治疗后睡眠时室性早搏减少58%,且白天血压降低、左心室射血分数升高。侧卧位睡眠可以减轻OSA并有助于改善心律失常。在紧急情况下进行气管造口术可有效救治呼吸暂停相关的严重心律失常。
    来自欧洲的多中心研究数据显示需植入起搏器的患者中OSA的患病率高达59%,而68%的房室传导阻滞患者存在OSA。AHA/ACCF联合专家共识建议对于传导功能正常的OSA患者,治疗OSA应成为缓慢性心律失常一线治疗的重要部分。对于拟进行心脏起搏治疗的缓慢性心律失常,特别是夜间心律失常为主者,如确诊为OSA可进行试验性CPAP治疗,无效后再考虑进行起搏治疗。
    鉴于睡眠呼吸暂停十分常见,对心血管系统有巨大的潜在危害,因此对安装起搏器的患者进行有关的系统评价十分必要。
睡眠呼吸暂停与肺动脉高压
    OSA可引起肺动脉压力增高,有研究连续观察220例AHI>20次/h的OSA患者,其中17%的患者有肺动脉高压(平均肺动脉压>20 mm Hg),但PAP多为轻度升高,37例患者中只有2例患者的肺动脉压力>35 mm Hg。这些患者体型普遍肥胖,而且有白天低氧血症和高碳酸血症,有一些处于慢性阻塞性肺病的前期。小样本研究中发现临床上没有慢性阻塞性肺病病史的OSA患者中20%出现白天肺动脉压力增高。
    国内研究也显示OSA患者发生肺动脉高压的比率为35.0%~45.3%,多为轻度肺动脉高压。
睡眠呼吸暂停与心力衰竭
    目前人们认识到睡眠呼吸暂停与心力衰竭的关系密切。(1)OSA与心力衰竭:OSA是促进、诱发、加重心衰的高危因素,前瞻性研究显示未经CPAP治疗的OSA是心衰患者病死率增加的独立危险因素。(2)CSA与心力衰竭:起源于脑干呼吸控制中枢障碍的CSA,表现为呼吸减弱或停止。在普通人群中其患病率很低,但在心衰患者中CSA患病率患病率很高,且常常以潮式呼吸(CSR),即CSR-CSA形式出现。潮式呼吸最多见于慢性充血性心力衰竭患者,也可见于脑血管疾病和急性心力衰竭患者,反过来潮式呼吸还可进一步加重心力衰竭。
    流行病学研究  国外流行病学资料显示心衰患者中CSR-CSA的发生率高达30%~40%,其严重程度与心功能受损程度呈线性相关。来自国内的流行病学研究显示CSA在心衰中的患病率为17.6%~65%。
    临床研究结果表明,在控制了所有潜在危险因素后,CSA是影响心衰预后进程的独立危险因素。当心衰患者CSA的AHI≥30次/h,同时合并左心房扩大,其病死率将增加2倍以上。因而CSA可作为心衰病情恶化的预警信号,出现时应引起临床医师高度注意。
    治疗CSA对心力衰竭的作用  已有研究结果表明长期氧疗并不能提高心衰患者的睡眠质量、心功能状态及预后。
    在治疗CSR-CSA方面,报道较多的是气道正压通气治疗,包括CPAP、双水平气道正压通气及伺服通气治疗。研究表明CPAP可消除CSR-CSA,稳定心衰伴CSR患者的呼吸控制系统,提高呼吸肌的张力,降低交感神经的活动性,降低心脏跨壁压,减轻心脏负荷从而改善血流动力学,减少室性心律失常的发生率。当CPAP治疗完全消除CSA事件后,心衰患者的生存率明显提高。
最近美国心脏协会/美国心脏病学会基金会(AHA/ACCF)联合发表了《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学共识》,旨在促进临床医生全面深刻认识睡眠呼吸暂停与心血管疾病之间的关系及治疗现状,并呼吁开展大规模研究。这标志着睡眠呼吸暂停的临床科研进入了一个新阶段,同时也为多学科联合认识防治睡眠呼吸暂停提供了科学依据和借鉴。同样,近年来国内睡眠呼吸、心血管内科专业的专家日益关注两大类疾病之间的关系,为此进行了一系列研究并取得了一定成果。为进一步促进睡眠呼吸学科发展、全面认识睡眠呼吸暂停与心血管疾病之间的关系、提升睡眠呼吸病及相关疾病防控水平、并最终为两学科专家就睡眠呼吸暂停与心血管疾病的相关问题达成共识提供了坚实的基础。上期(151期)本刊已刊登了共识前半部分,现刊出后续部分,供读者参考。
睡眠呼吸暂停现状
    国外资料显示,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)在成人中患病率为2%~4%。国内多省市流行病学调查结果显示成人中OSA患病率在4%左右。目前认为OSA是多种全身疾患的独立危险因素。
    据评估,美国未经治疗干预的OSA患者每年医疗费用为340万美元,80%以上的中重度患者没有得到诊断。OSA患者对卫生资源消耗为健康人群的2倍,因此正确评估OSA患者的病情,正确诊断及治疗可以减少卫生资源的消耗。目前国内尚缺少这方面的系统研究结果。
临床识别与诊断
    尽管睡眠呼吸暂停很常见,而且其危害是多方面和严重的,但是长期以来人们对于本病缺乏认识和重视,加之许多单位缺少必要的诊断设备和经验,所以相当大一部分OSA患者没有得到及时的诊断和治疗,为此当前应努力提高临床医生对于本病诊断的警觉性。
早期发现高危患者
    临床上如果遇到以下情况应高度警惕患者是否同时患有睡眠呼吸暂停,或者其心血管疾病是否与睡眠呼吸暂停有关:(1)难治性高血压,或血压昼夜节律为非杓型,或反杓型。(2)夜间心绞痛。(3)夜间顽固性严重、复杂、难以纠正的心律失常,以缓慢心律失常或快慢交替性心律失常为主者。(4)顽固性充血性心力衰竭。(5)胰岛素抵抗、难以控制的糖尿病等。
    遇到上述情况应进一步仔细询问相关病史,全面体检并进行必要的特殊检查,确定或除外OSA。
病史
    如果患者具有以下特征,应当高度怀疑其患有OSA:肥胖、颈粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肿大、舌体肥大、舌根后坠、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、小颌畸形、下颌后缩等。
    如疑有睡眠呼吸暂停要特别注意询问以下各项病史、症状:(1)向同床人及家人询问夜间睡眠时有无打鼾、打鼾程度(打鼾程度分级:轻度打鼾为鼾声较正常人呼吸声音粗重;中等度打鼾为鼾声响亮程度大于普通人说话声音;重度打鼾为鼾声响亮,以至同一房间的人无法入睡),鼾声是否规律,有无呼吸暂停情况。(2)是否反复发生觉醒。(3)是否存在夜尿增多。(4)晨起是否头晕、头痛。(5)白天有无嗜睡及其程度(见表);是否有记忆力进行性下降、性格变化,如急躁易怒、行为异常。(6)遗尿、性功能障碍。(7)心脑血管并发症:包括顽固性难治性高血压,尤其是晨起出现高血压,夜间发生心绞痛,严重、复杂、顽固性心律失常,反复发生的充血性心力衰竭,脑血管疾病,癫痫,老年痴呆等。
    呼吸科医生对于睡眠呼吸暂停患者应特别注意询问:有无心脑血管疾病的症状,如晨起头痛、头晕,视物不清,心前区疼痛、胸闷、憋气、夜间呼吸困难、尿少、下肢浮肿,食欲不振及腹胀。
体格检查
    (1)测量身高、体重,计算体重指数=体重(kg)/身高2(m2),注意体脂分布的特点;(2)测量血压(睡眠前及清醒后的血压)、颈围、腰围、颌面形态,并进行鼻腔及咽喉部检查,特别注意有无鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、下颌后缩、小颌畸形、咽腔狭窄、扁桃体肥大、腺样体肥大以及舌体肥大;心、肺、脑、神经系统检查等;如疑有心血管病症状的应特别注意检查心脏大小、心音变化、有无第三心音、奔马律、心律失常及颈静脉充盈情况、两肺有无湿性啰音、肝脏大小、下肢有无可凹性浮肿等。此外,还应注意患者有无甲状腺功能低下、肢端肥大、脑垂体病等相应体征,必要时进行24 h动态血压测定。
实验室检查
    多导睡眠图(PSG)监测  (1)整夜PSG监测:这是目前诊断OSA的标准方法,包括双导联脑电图(EEG)、双导联眼电图(EOG)、下颌肌电图(EMG)、心电图(ECG)、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌EMG等。适用指征为:临床上怀疑为OSA者;临床上其他症状及体征支持OSA,如夜间支气管哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠;难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症;原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压;监测患者夜间睡眠时低氧程度,为氧疗提供客观依据;评价各种治疗手段对睡眠呼吸暂停的治疗效果;诊断其他睡眠障碍性疾患。(2)夜间分段PSG监测:在同一晚上的前2~4 h进行PSG监测,之后进行2~4 h的持续气道正压通气(CPAP)压力调定。其优点在于可减少检查和治疗费用,现仅推荐在以下情况采用:患者睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)>20次/h,反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气,伴有严重低氧血症,后期快动眼睡眠相增多,CPAP压力调定时间应>3 h,当患者处于平卧位时,CPAP压力可完全消除快动眼及非快动眼睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件,应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP压力调定。(3)午后短暂睡眠的PSG监测:对于白天嗜睡明显的患者可以试用,通常需要保证有2~4 h的睡眠时间(包括快动眼和非快动眼睡眠相)才能满足诊断OSA的需要,因此存在一定的失败率和假阴性结果。
    初筛诊断仪检查  多采用便携式,大多数是用PSG监测指标中的部分进行组合,如单纯SaO2监测、口鼻气流+SaO2监测、口鼻气流+鼾声+SaO2监测+胸腹运动等,主要适用于基层缺少PSG监测条件或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者,用来除外OSA或初步筛查OSA患者,也可应用于治疗前后对比及患者的随访。
    嗜睡的评价  (1)嗜睡的主观评价:现多采用Epworth嗜睡量表;(2)嗜睡的客观评价:应用PSG对可疑患者白天嗜睡进行客观评估;多次睡眠潜伏期试验(MSLT):通过让患者白天进行一系列的短暂睡眠来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。每2 h测试1次,每次持续30 min,计算患者入睡的平均潜伏时间及异常快动眼睡眠出现的次数,睡眠潜伏时间<5 min者为嗜睡,5~10 min为可疑嗜睡,>10 min者为正常。
    其他实验室检查  包括红细胞计数、红细胞压积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白浓度、动脉血气分析、空腹血脂、血糖、X线胸片、X线头影测量(确定上气道阻塞平面)、心电图及心脏超声等。
诊断分型及病情分度
    诊断标准  主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡,经PSG监测提示每夜7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或AHI≥5次/h。
    睡眠呼吸暂停病情分度  根据AHI和夜间SaO2将睡眠呼吸暂停分为轻、中、重度,其中以AHI作为主要判断标准,夜间最低SaO2作为参考。
    临床分型 
(1)阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征:主要是由于上气道解剖学异常及功能异常导致夜间睡眠中出现呼吸暂停或低通气,PSG监测图上表现为有胸腹运动但是没有气流或呼吸幅度下降≥50%。(2)中枢型睡眠呼吸暂停综合征:主要是由于呼吸中枢驱动障碍导致夜间睡眠呼吸暂停,PSG监测时既无胸腹运动也无气流。(3)混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征:睡眠过程中交替出现上述2种类型的睡眠呼吸暂停低通气。
    简易诊断方法和标准  用于基层缺乏专门诊断仪器的单位,主要根据病史、体检、血氧饱和度监测等,其诊断标准如下:(1)至少具有2项主要危险因素,尤其表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩,咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大,或甲状腺功能低下、肢端肥大症,或神经系统明显异常。(2)中重度打鼾、夜间呼吸不规律,或有屏气、憋醒(观察时间应≥15 min)。(3)夜间睡眠节律紊乱,特别是频繁觉醒。(4)白天嗜睡,经ESS评分>9分。(5)SaO2监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数>10次/h。
    符合以上5条者即可作出初步诊断,有条件的单位可进一步进行PSG监测。
治疗方案
    应根据OSA的病情选择不同的治疗方法。
    改变生活方式  除其他治疗方法外,肥胖和超重的患者还应该减轻体重。有些研究认为酒精和镇静药可能加重上气道的塌陷趋势,因此应该避免服用。
    CPAP治疗  这种治疗方法使用广泛,特别有利于中重度患者。睡眠时戴一个与呼吸机相连的鼻面罩,由呼吸机产生的强制气流增加上呼吸道内压力,使上气道始终保持开放,应根据每个人的病情自动调整输送的压力,合并COPD者可选用双水平持续气道正压通气(BiPAP)。
    口腔矫正器  对轻度的OSA患者疗效好,使用塑料的口腔矫正器,使下颌骨或舌体向前上方提起,增加咽部横截面积,增加呼吸气流量,这种方法应用简便、经济,在我国尤其值得提倡推广,但是对中重度患者疗效欠佳。
    手术  外科手术对上气道阻塞的病例疗效好,手术包括摘除肥大的扁桃体和腺样体(目前常用的手术为悬雍垂腭咽成形术及改良术式)、鼻息肉切除、正畸术和颌面部手术等。
    糖尿病的治疗原则  严格科学控制饮食,减轻胰岛素负担,提倡各种有益的运动,在此基础上合理应用药物控制血糖水平及有效减少合并症。
要点总结
    综上所述,应当注意,如果遇到以下情况则应当考虑患者是否同时患有睡眠呼吸暂停,或者目前的状态是否由于睡眠呼吸暂停引起。
    1难治性高血压,特别是血压昼夜节律是非杓型甚至反杓型者。
    2夜间反复发生心绞痛,难以缓解的严重心肌缺血。
    3睡眠过程中发生的心律失常,特别是缓慢性心律失常及快-慢交替性心律失常,如Ⅱ~Ⅲ度窦房传导阻滞,严重窦性心动过缓,缓慢性心房纤颤。
    4难以控制的心力衰竭,特别同时表现出潮式呼吸。
    5胰岛素抵抗,难以控制的糖尿病。
 
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