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《新生儿营养支持临床应用指南》
 

第一部分肠内营养支持

通过胃肠道提供营养,无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。
一、肠内营养时营养素需要量
(一)能量推荐摄入量:母乳喂养为95kcal/kg.d,人工喂养为110120kcal/kg.d。肠道耐受的早产极低体重儿能量供给应保证110135kcal/kg.d120140),热卡密度为670810kcal/L的早产儿配方奶。
(二)蛋白质推荐需要量:足月儿23g/kg.d,早产儿34/kg.d。极低体重儿的蛋白质推荐供给量为2.55.0g/kg.d,热∶氮=2.53.6g100kcal
(三)脂肪推荐需要量:4.56g/kg.d,占总能量的4550%
(四)碳水化合物需要量:13.516.5g/kg.d,占总能量的5055%
二、肠内营养方式
(一)母乳喂养
1
、母乳喂养适应症:适合于所有无母乳喂养禁忌症的足月新生儿和早产儿。
2
、母乳喂养禁忌症:乳母正在接受化疗或接受一些可以通过乳汁分泌的药物治疗;结核病、肝炎病毒、CMVHIV感染或携带者的母亲等。
(二)人工喂养
1
、奶瓶喂养:适用于34周以上的具有完善吸吮能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿。
2
、管饲喂养:
1)适应症:
<32周早产儿,或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者。
② 由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者。
③ 作为奶瓶喂养不足的补充。
2)管饲方式选择:
① 鼻胃管喂养:容易放置,是管饲营养的首选方法。喂养管应选用小内径而柔软的硅胶或聚亚安酯导管。
A
)推注法(Bolus):适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿,但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟的患儿。
B
)间歇输注法(Intermittent drip):采用微泵输注,每次输注时间可以持续30min2hr。适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。
C
)持续输注法(Continuous drip):连续2024小时的微泵输注喂养法。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。
② 空肠穿刺置管喂养:选择专用的小儿空肠穿刺造口管。
A
)适应症:外科消化道手术时估计短期内(10天内)不能恢复经口喂养的患儿。
B
)置管方法:外科手术中经皮穿刺法,喂养管的开口端根据病情可以安置在空肠上段或小肠其他部位。
C
)空肠喂养方法:采用微泵间歇输注法或持续输注法。
3
、管饲喂养的用量与添加速度(见表1
1 管饲喂养的添加速度与用量 

出生体重(g

开始用量(ml/kg.d)

添加速度(ml/kg.d)

<800

10

1020

8001000

1020

1020

10011250

20

2030

12511500

30

30

15011800

3040

3040

18012500

40

4050

>2500

50

50


※ 建议最终喂养量达到140160ml/kg.d
4
、量肠道喂养(MEFMinimal enteral feeding):
1MEF适应症:无肠道喂养禁忌症的新生儿,在早产低体重儿的生后第一天即可采纳。
2MEF应用方法:开始时配方乳或母乳525ml/kg.d0.51ml/h,以后根据肠道耐受程度逐渐加量,增加速度为1020ml/kg.d,直至全肠道喂养。
3MEF禁忌症:
① 任何情况下的肠道组织缺氧:如一次严重窒息发作后或正处在低氧血症状态。
② 任何情况下的肠道血循环减退:如低血压等情况存在。
有肠梗阻的症状和体征存在。
三、肠内营养的制剂选择
母乳和婴儿配方乳适合新生儿各种方法和途径的肠道喂养。
(一)早产儿配方乳:适合胎龄在35周以内或体重<2kg早产低体重新生儿。
(二)婴儿配方乳:适合于胃肠道功能发育正常的足月新生儿。
(三)以水解蛋白为氮源的婴儿配方如:适合肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)和对蛋白质过敏的婴儿。
(四)免乳糖配方乳:适合于腹泻>3天,乳糖不耐受的新生儿,如短肠综合征等肠道内乳糖酶缺乏者。
四、肠内营养的监测(见表2
2 新生儿肠内营养的监测表

监测项目

监测频率

机械性:

 

    喂养管的位置

q8h

    鼻腔护理

q8h

    /空肠造瘘口护理

qd

胃肠道性:

 

    胃潴留量

每次喂养前

    大便

 

    频率和性质

qd

    隐血试验

qd(<48h)?prn

    PH

qd(PH>6)?prn

代谢性:

 

    液体进出量

qd

    能量摄入(kcal/kg

qd

    蛋白质摄入(g/kg)

qd

    特殊营养物供给(u

qd

    尿比重

prn

    血液检测

 

    电解质、血糖

qd?prn(稳定后)

    肝肾功能、血浆蛋白、血常规

qw

人体测量:

 

    体重(g

qd

    身长(cm

qw

    头围(cm

qw

第二部分肠外营养支持

    当新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。
一、肠外营养适应症
(一)原则:
1
、预计新生儿不能经胃肠道喂养3天以上;
2
、原有营养不良,目前经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者;
(二)常见疾病:
1
、先天性消化道畸形:食道闭锁、肠闭锁等;
2
、获得性消化道疾患:短肠综合症、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等;
3
、早产儿(低出生体重儿、极低和超低出生体重儿)。
二、肠外营养支持途径的选择
输注途径分为经周围静脉、经中心静脉和经周围静脉进入中心静脉(PICC
(一)周围静脉:由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法,适合短期(<2周)应用或肠外营养开始时。
优点:操作简单,并发症少而轻。
缺点:长期应用会引起静脉炎。
注意点:葡萄糖浓度<13%
(二)经中心静脉
1
、经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉。
优点:置管时间长(1个月以上),可输入高渗液体。
缺点:可引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。
注意点:①导管需有专人管理;②不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物;③每24-48小时更换导管插入处的敷料。
2
.脐静脉插管:脐静脉位于脐横断面周边部,导管插入方向稍偏右上方约30,插入深度约进入脐轮5-6cm,操作简单,可迅速建立给药通道,留置时间较长,但插管过深易造成心律失常,引起门静脉系统产生反压,影响血流,产生肠管缺血及坏死。
(三)经周围静脉进入中心静脉(PICC):由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。
优点:比其它经中心静脉置管的操作简单,置管时间更长,并发症较少。
缺点:可引起导管相关的感染、血栓、心律异常等。
注意点:①导管需有专人管理,每天测量双侧上臂围;②不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物;③每2448小时更换导管插入处的敷料;④每天用10ml针筒抽取肝素(2u/ml)缓慢冲洗一次。
三、肠外营养输注方式
1
、多瓶输液:同时或相继输注氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂。
优点:适用于不具备无菌配制条件的单位;
缺点:工作量相对大,易出现血糖、电解质紊乱,且一些营养素不能很好利用。
2
、全合一(All-in-One):将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。
优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用;
缺点:不能将已加入营养袋中的物质取出。
建议新生儿肠外营养时应用All-in-One方式。
四、肠外营养液的组成及每日需要量
PN
基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。
(一)热卡与液体需要量
1
、液体量:不同新生儿或同一新生儿在各种环境下所需的液体量均有所不同,应根据临床如是否光疗、是否置暖箱、心肺功能情况及各项检查结果调整。总液体在20-24h内均匀输入,建议应用输液泵进行输注。
3 新生儿不同日龄每天液体需要量(ml/kg/d

出生体重

<1000g

1500g

2500g

>2500g

1

70100

70100

6080

6080

2

100120

100120

80100

80100

37

120180

120180

110140

100140

828

140180

140180

120160

120160

2、热卡:6080kcal/kg/d
(二)氨基酸
给予小儿专用氨基酸,生后尽可能早期应用(肾功能不全者例外),从2g/kg/d开始,按0.5g/kg/d的速度逐渐增加,足月儿可至3g/kg/d,早产儿可增至3.5g/kg/d
(三)脂肪乳剂
脂肪乳剂生后24hr后应用。早产儿建议采用中长链脂肪乳剂,剂量从0.51.0g/kg/d开始,足月儿无黄疸者从1.02.0g/kg/d开始,按0.5g/kg/d的速度逐渐增加,总量不超过3g/kg/d。输注时应注意采用全营养混合液均匀输注,输注时间>16hr;定期监测血脂、血小板,避免高脂血症;有黄疸(新生儿总胆红素>10mg/dL)、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时应慎重使用。
(四)维生素
根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐,肠外营养时需补充13种维生素,包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。新生儿肠外营养时的需要量见表4
4 肠外营养期间新生儿每日所需维生素推荐量

 

早产儿

足月儿

Vit.A(μg)

75300

300750

Vit.D(IU)

200500

1001000

Vit.E(mg)

315

310

Vit.K(μg)

580

5075

Vit.B1(mg)

0.10.5

0.40.5

Vit.B2(mg)

0.150.30

0.40.6

Vit.B5(mg)

0.41.5

25

Vit.B6(mg)

0.080.35

0.11.0

Vit.B12(mg)

0.30.6

0.33

Vit.C(mg)

2040

2535

叶酸(μg)

50200

2080

生物素(μg)

530

3550

烟酸(mg)

0.52

68

(五)电解质:
    
小儿TPN时,电解质需每天供给,小儿因储备有限,易发生缺乏,尤新生儿、早产儿。新生儿每日电解质的推荐剂量见表5。应用时应注意一价阳离子的电解质浓度限制在<150mmol/L,二价的阳离子浓度限制在<5mmol/L
5 肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量

电解质(mmol/kg/d

早产儿

足月儿

2.03.0

2.03.0

1.02.0

1.02.0

0.60.8

0.50.6

1.01.2

1.21.3

0.30.4

0.40.5

(六)微量元素:
参与人体许多重要的代谢,新生儿肠外营养时微量元素推荐量见表6
6 肠外营养期间新生儿每日所需微量元素推荐量

 

早产儿(kg/d

足月儿(kg/d

(μg)

100200

50

(μg)

300500

100250

(μg)

2050

2030

(μg)

12

23

(μg)

110

110

(μg)

0.252

0.2510

(μg)

0.253

0.252

(μg)

11.5

15

(μg)

20

五、肠外营养禁忌症
1
、严重出血倾向,出凝血指标异常;
2
、严重肝肾功能不全;
3
、休克;
4
、严重感染。
六、监测
7 监测项目和时间 

项 目

第一周

以 后

临床体征:

皮肤弹性,囟门

1/d

1/d

生长参数:

体重

13/w

12/w

 

头围

1/w/td>

1/w

体液平衡:

出入量

1/d

1/d

血常规检查:

Hb+WBC+Bpc

23/w

12/w

血液生化检查:

Na,K,Cl

2/w

1/w

 

Ca,P,Mg

1/w/td>

p.r.n

 

肝功能+sGPT+Bi

1/w

1/12w

 

总蛋白+A/G

1/w

1/12w

 

BUN+Cr

/td>

1/12w

 

血脂

1/w

1/12w

 

血糖

p.r.n

p.r.n

尿液检查:

尿糖

12/d

p.r.n

第三部分肠内联合肠外营养支持

大多数情况下建议采用肠内联合肠外营养支持,但需遵照以下原则:
一、如肠道喂养无反指征,生后第一天即可给予MEF和肠外补充葡萄糖和氨基酸溶液。
二、后第2天可开始肠外营养时应用脂肪乳剂。
三、内肠外营养联合应用时的热卡供给的计算公式如下:
{〔EN摄入热卡(kcal/kg.d)÷110〕×100%}+{〔PN摄入热卡(kcal/kg.d)÷70〕×100%
建议:肠内和肠外提供的热卡总和为100%为理想目标。

 

 

 
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